医療法人社団 健昇会

皮膚科 小児皮膚科 アレルギー科

粉瘤 アテローマ アテローム 表皮のう腫 epidermal cyst

 当院では最小の傷跡で粉瘤の摘出ができる病院を目指しています。
 また炎症性粉瘤もその場で治療をし、無駄な通院を省けるくり抜き法、
 へそ抜き法を施行しております。

 現在、当院では月平均250件(1日平均10件)の手術を行っております。
 ほぼ全例が低侵襲で傷が目立たない粉瘤のくり抜き法、くり抜き法変法です。
 また診療終了2時間半前までに受診された当日手術希望者は、ほぼ全例に
 当日手術を施行しています。手術は基本院長が行います。
 下記に従来からの手術方式に加え、くり抜き法、炎症中の粉瘤の
 くり抜き法等、各種当院で行っている粉瘤の手術方法を記載させて
 いただきます。
 当院での手術希望の患者様は受診前に一読していただければ幸いです。

粉瘤は今まで紡錘形に切除するのが一般的でした。
当院ではできる限り傷跡が目立たないように治療するように心がけており、可能な限り『くり抜き法』、
『くり抜き法変法』を用いた小切開による治療をしています。
私が勤務していた東京大学医学部附属病院形成外科および皮膚科、三井記念病院、国立病院機構相模原病院、
日本赤十字社医療センター、いずれの病院でも粉瘤の患者様は数多く来院しています。
すべての手術に言えることですが、まずは安全第一に、その次に傷跡を可能な限り小さくすること、
そして患者様の通院の負担を減らすことを目標に手術を実施しています。その結果、他県からも多くの
患者様の紹介受診、手術の指名も増え大変喜ばしい限りでした。
大学病院、基幹病院でトータル執刀医として1500件の皮膚良性腫瘍、皮膚悪性腫瘍の手術を施行させて
いただきました。
私が所属している学会の1つである日本形成外科学会のホームページでも、粉瘤の治療の欄には
『腫瘍の直径の1~2倍の長さで開口部を含めて紡錘形に皮膚切開をして内容物を袋ごと摘出する』との
記載があります。http://www.jsprs.or.jp/member/disease/nevus/nevus_14.html
当院ではほぼ全て粉瘤はくり抜き法を行っていますが、紡錘形に切除する場合、
炎症を起こしたことのない粉瘤は、腫瘍の直径の半分~8割を目標に切除をしております。
まずは通常の紡錘形に切除する術式を写真で説明いたします(私が執刀した症例です)。

■粉瘤1(腹部 6㎝ 手術時間15分)
粉瘤 腹部の手術写真です。黒い点線が粉瘤のサイズです。








粉瘤内側に径半分で紡錘形に切開線をデザインします。








局所麻酔後、切開線に沿って切開をします。
小さい切開線ですと、皮膚すぐ下に腫瘤があり、丁寧な剥離を必要です。







腫瘤を破かないように丁寧に剥離をすすめます。








拡大すると腫瘤の壁は綺麗な白色です。








小さい切開線でも腫瘤は弾力性があり、充分摘出可能です。








横から見た写真です。








摘出標本です。
小さい皮膚の切開線から大きな塊がとれているのがわかります。







内部が空洞になっているので、傷をきれいにするため、また血腫を作らないために真皮縫合を開始します。







真皮縫合の最中です。








綺麗な真皮縫合ですと、このように真皮縫合終了時点で、傷跡は一直線できれいです。







表皮縫合を開始します。








表皮縫合を終了しました。
あとは念のためにガーゼで圧迫して手術は終了となります。








この切除法でも十分きれいになることがお分かりいただけると思います。
また切開線も腫瘍径の半分程度です。

通常の摘出で傷が目立つ理由として、
①粉瘤と皮膚の癒着部、菲薄化した皮膚を考慮し切除していないこと。
②摘出後の死腔。
③それを縫合して寄せることによるdog earの形成が原因としてあります。
 十二分に注意しても上記は起こりうる合併症であり、やはり、くり抜き法ができる症例には、くり抜き法を
 施行した方が患者様の満足度が高いと思われます(②はくり抜き法でも起こりえます)。
 典型的な粉瘤でない症例、(嚢腫の袋を触知しない、急激な増大例等)ではしっかりと病理結果を確認する
 必要があり、この場合は安易にくり抜き法(へそ抜き法)を施行せず、通常の手術方法をおすすめしています
 (過去にくり抜き法を施行した症例でtrichoblastoma(皮膚悪性腫瘍)であった症例を相模原病院時代に
 経験しております。これは触診からのみでは絶対にわかりません)。

くり抜き法(へそ抜き法)

①局所麻酔後嚢腫を皮膚からよく揉む。
②嚢腫の中心にトレパン(穴を開ける器具)で嚢腫壁を貫通するまで切り込む。
③小さいものなら、内容物を揉み出すことで壁も排出されます。
④壁が圧出されない場合はトレパンによりできた丸い穴から壁を切除します。
⑤丁寧に皮膚を縫合し手術を終了とします(縫合しないほうが綺麗な傷が予想されるときは、縫合しないことも
 あります)。6mmのトレパンを用いると上皮化に約10日と報告されています。
 大きな粉瘤でもをごく小さい搬痕で摘出することを目標に当院ではなるべく4~5mmのトレパンを用いて
 おります。10mm以下の表皮嚢腫、顔面頸部のであれば、3mmのトレパンを用いて切除しています。
 また皮下・真皮・皮膚を縫合した場合は、術後5日で抜糸しております。この場合ですと傷跡は
 ニキビ痕程度、部位によってはほぼわかりません。

■粉瘤2(臀部 4㎝ 手術時間8分)
粉瘤 お尻の手術写真です。中央部に黒いcomedoいわゆる臍が見えます。








粉瘤をマーキングし、周囲に麻酔を打ちます。
局所麻酔後に患者の状態により、生理食塩水を注入することにより、
皮膚と周囲組織の隔離をしています(hydrodissection)。






嚢腫の中心にトレパン(穴を開ける器具)で嚢腫壁を貫通するまで
切り込みます。
今回は5㎜の筒を用いました。
4㎝の粉瘤で皮膚の分厚い臀部の粉瘤に対して5㎜の筒でくり抜きを施行する
クリニックはまだ数少ないと思われます。




くり抜いた直後です。内部より粉瘤の中身がのぞいています。








マスカットの中身を押し出すような感覚?で強く圧迫をし、できる限り内部の
垢を押し出します。
長年の発酵した独特なチーズのような香りがします。






圧迫しているときの手術風景です。
圧迫だけで壁もとれることもあり、その場合の手術は3分程度で終わります。
今回の患者様は炎症後であり、壁が癒着しておりここから剥離作業を
開始します。





鑷子(ピンセット)と剥離剪刃(はさみ)を用いて丁寧に剥離をすすめます。








アテロームの袋が摘出できました。中身はすでに押し出しているので
萎んだ風船のようです。







内部が空洞になり取り残しがないかをライトを用いて確認します。








最後に真皮縫合、表皮縫合をします。
術中出血はほぼありませんが、念のためにガーゼで圧迫して手術は終了となります。







最近は炎症中の粉瘤でも壁がほぼ取れること、また炎症中のくり抜き法変法にてほぼ全て?の粉瘤がくり抜き法の適応ではないかと考えている次第です。

当院のくり抜き法及び手術の工夫

●工夫その①
 局所麻酔の痛みを軽減するために極細針を使用。さらに針がささる痛みがつらい方は局所麻酔の前に
 塗る麻酔、貼る麻酔を使用することもあります。
●工夫その②
 通常どの病院でも1%エピネフリン入りキシロカイン、0.5%エピネフリン入りキシロカインを用いて
 おりますが、これらはpH3.5~5と酸性に偏っています。7%メイロンを混ぜpH7と中性に近づけることで、
 注入時の痛みが軽減するとともに、組織に対しても愛護的です。
●工夫その③
 皮膚をトレパンでくり抜くときに、皮膚に張力をかけ、できる穴がシワ方向に楕円形になるように
 しております(簡単な工夫ですがやっていない病院がほとんどです)。
●工夫その④
 局所麻酔後に患者の状態により、生理食塩水、局所麻酔を注入することにより、皮膚と周囲組織の
 隔離をしています(hydrodissection)。
 

■脂肪腫(腹部 8㎝ 手術時間 20分)
 脂肪腫傷跡を小さくするためほぼ全例スクィージングテクニックを推奨しています。
腹部に8㎝の脂肪腫があります。








脂肪腫と診断した場合はどのようなサイズでも腫瘤径の30%以下の切開線を目標に切開線をデザインします。







局所麻酔を施行します。








局所麻酔後、切開線に沿って小さく切開をします。








脂肪腫が見えてきました。通常の脂肪より大型の脂肪塊です。








脂肪腫は柔らかい組織であるため、コツ及び経験が必要ですが、このようにスクィージングで摘出可能です。







真皮縫合、表皮縫合をして手術を終了です。








写真はありませんが、脂肪腫は血腫のリスクが高いため、弾性包帯もしくは腹帯等で手術当日は強めに圧迫固定します。  

局所麻酔についてのこだわり

市販のものは製剤の安定と溶解性を維持する為に、酸性塩に調整され、市販のE入りキシロカインには保存料も
添加されています。
局麻薬のpHを生理的中性に近づけるほど、注入時の痛みが軽減されるため当院では、
キシロカイン注射液0.5%10ml、7%メイロン注0.85ml、ボスミン液0.1mlを用いています。
この混合時のpHは7,30です(保存は1週間まで)。

炎症を起こしている粉瘤に対する当院のこだわり

粉瘤は小さいときは無症状のため、炎症を起こし痛みを伴ってから来院される患者様がほとんどです。
当院では波動を触れる(ぶよぶよしている)炎症性粉瘤に対して、ほぼ全例へそ抜き法を施行しております。
おそらく9割以上の病院が炎症性粉瘤に対しては当日切開、排膿のみが行われ、その後連日の通院という治療を
選択していると思います。
この場合ですと壁が取りきれず、その後炎症がおさまるまで無駄な通院(通院毎に粉瘤の内部の洗浄、
ガーゼ注入等痛みを伴います)、その後残っている壁が再発したら、再度手術という方針をとってしまいます。
この場合ですと、患者様にとって、痛みが続く時間も長くなり、通院の時間や回数もかかり大変負担が大きい
治療になると思われます。私が相模原病院にいたときに私の上司が論文で発表しておりますが、
炎症性粉瘤こそ全例くり抜き法(へそ抜き法)の適応と私も考えます。
メリットは、
●再発がほぼない
●切開排膿より痛みの消退、傷の上皮化が早い
●瘢痕が少ない
●無駄な通院が省ける(当日麻酔の上くり抜き法施行、1~2週間後の傷のチェックのみ)
また痛みも翌日からほぼ改善します。

炎症性粉瘤におけるへそ抜き療法 実践編(解説)
Author:白井 明(国立病院機構相模原病院 皮膚科), 朝比奈 昭彦
Source:Visual Dermatology(2186-6589)10巻5号 Page508-512(2011.04)

炎症性粉瘤におけるへそ抜き療法 実践編(解説)
Author:白井 明(国立病院機構相模原病院 皮膚科), 朝比奈 昭彦
Source:Visual Dermatology(2186-6589)10巻5号 Page508-512(2011.04)

■炎症性粉瘤 炎症性アテローム(臀部 4.5㎝ 手術時間9分)
炎症性粉瘤 お尻の手術写真です。
5年前から自覚したしこりが3日前から突然腫れてきたとのこと当院を受診し、
当日手術を施行しました。
粉瘤は赤く腫れあがり、炎症を起こしています。
患者様は痛みを強く訴えております。




粉瘤をマーキングします。重要なのは臍の位置です。
なぜならくり抜き法の場合は粉瘤の中央ではなく、臍をくり抜く必要があるから
です。(中央部の赤く腫れあがった部位をくり抜くかたも多いのですが
粉瘤の病態を考えると、臍の部位に取り残しが発生し、そこから必ず
再発します。)この場合は写真下方に粉瘤の臍があります。




周囲に麻酔を打ちます。
炎症中の粉瘤は、通常より麻酔の効果が落ちるので、
やや多めに麻酔を打ちます。
その際当院では麻酔をpH7と中性に近づけることで、注入時の痛みが軽減させ、
組織に対しても愛護的に局所麻酔を行います。




嚢腫の臍の部位にトレパン(穴を開ける器具)で嚢腫壁を貫通するまで
切り込みます。
今回は6㎜の筒を用いました。






くり抜いた直後です。
炎症を起こしていない粉瘤と違い大量の膿が内部より溢れてきます。







強く圧迫をし、できる限り排膿をします。
炎症中でも圧迫で壁の半分程度とれることもあります。







圧迫だけでも膿の内部に白色の壁がとれています。
また膿はガーゼに吸収され、組織は平坦となりました。







ここからは難易度があがりますが、炎症を起こしている壁を破かないように
周囲組織より丁寧に鑷子(ピンセット)と剥離剪刃(はさみ)を用いて剥離を
すすめます。






アテロームの袋ができました。
炎症を起こしている時は通常の袋よりかなり壁が薄く、
剥離にはコツが必要です。






壁を摘出した後は穴を反転させ、内部が正常組織だけになっているか
(粉瘤の壁が残存していないか)ペンライトを用いて確認します。
残存している場合は全て摘出するように心掛けます。






この患者様は最後に表皮縫合(2点縫合)で手術を終了しました。
粉瘤の部位、場所によって巾着縫合や通常の真皮縫合、表皮縫合をすることも
ありますが、内部に炎症が強く起きている時は膿の貯留をさけ中央部が
オープンの2点縫合、巾着縫合を当院では基本としております。
最後に軟膏塗布しガーゼで圧迫して手術は終了となります。
なおサイズが10㎝程度の炎症性粉瘤に対しても最近はくり抜き法変法にて
効果的な治療が可能です。




Q 粉瘤の原因は?
A 粉瘤のできる原因は様々です。
  HPVウイルス感染によるもの(足に多い)や、外傷によるもの(ピアスの跡等)、病理学的に、毛根を
  形成する組織の一つ、毛漏斗に由来する良性腫瘍であるもの等、いろいろな原因で起こります。
  これらが原因で、皮膚の中に皮膚と同様の構造をもった袋ができ、内部に角質(皮膚の垢)が溜まって
  いきます。角質はその袋の中に本来排出されるはずの老廃物が蓄積されシコリが発生し次第に大きく
  なります。多くの患者様は「脂肪の塊」と表現しますが、内部にたまっているのは角質(皮膚の垢)で、
  脂肪腫とはまた別物です。

Q どこに発症するの?
A 粉瘤が発症する場所は様々で、皮膚が存在する部位であればどの場所にも発生する可能性があります。
  比較的多いのは、頭部、顔面、背部、臀部、しかし、それ以外の腹部、指、足指、四肢、外陰部など
  あらゆる部位で見られます。

Q 症状は?
A 粉瘤の正体は脂肪の塊ではなく、皮膚の構造をもった袋に包まれた長年たまった垢(アカ)です。
  無理に押し潰したりすると中から垢が放出されることもあり、長年の経過のためチーズの様な香りが
  します。初期の粉瘤は小さなしこりでニキビと勘違いしがちです。年々中に垢がたまり、大きくなると
  30cmくらいになるかたもいます。感染感染を起こすと、小さなしこりが炎症のため大きくなり、
  2~3倍の大きさになります。痛み、発赤、疼痛、腫脹が生じ、この段階で病院にくるかたも多いです。

この方は40年ほど粉瘤を放置しついに2次感染を起こしてしまいました。
下背部の半分をしめる15×20cmの巨大粉瘤です。
全体に炎症が波及する前に急いで私が手術をしました。
患者様の希望で外来で手術をさせていただきましたが、局所麻酔で30分の手術時間で患者様も大変満足していただけました。
このサイズはくり抜き法ではなく通常の切除です。
ただし、切開線は粉瘤の径の6割程度の12cm程度です。



Q 小さいうちに自分でつぶしても良いの?
A 気になるからと言って無理に潰したりすると細菌感染を併発し、痛みを伴うようになります。
  また、粉瘤の袋が周囲と癒着しやすくなり、綺麗な傷跡になりづらくなるため、出来る限り、
  つぶす前に病院で手術されることをお勧めいたします。

Q 受診後粉瘤はすぐに取ってもらえますか?
A 小さな粉瘤、炎症中の粉瘤は8割の患者様が当日手術をしております。
  当日手術希望の患者様は18時までに受診お願いいたします。
  当日手術ご希望の場合は外来の混雑具合でお待たせしまうことをご了承ください。
  また当日の手術枠、また外来の混雑具合によっては当日できない場合もございます。
  ある程度大きな粉瘤は診察後に予約をお取りいただき、改めて予約日に手術をさせていただいております。
  なお、内部がぶよぶよしている炎症性粉瘤は、当日くり抜き法(へそ抜き法)を当院では推奨しています。

Q 手術は痛いですか?
A 局所麻酔で行うため、手術中の痛みはありません。
  局所麻酔を注入する際に少し痛みを伴います。
  当院では塗る麻酔を使用したり、クーリングしてから施行したり、細い針を用いて注入することにより、
  可能な限り痛みのない手術を心がけています。

Q 粉瘤の手術の後、どれくらいの頻度で通院しないといけませんか?
A 可能であれば翌日受診していただければと思います。翌日受診することにより、傷を当院で密封させて
  いただきその後の処置を必要ない状態にします。受診が大変なかたは、5-8日後の抜糸まで通院の必要は
  ありません。

Q 値段はいくらくらいですか?
A 保険適応で、部位、サイズによって値段がかわってきます。

  手術の代金
  ★保険が3割負担の患者様
   非露出部(簡単に言うと半袖、半ズボンで隠れる位置)
   径3cm未満    3,840円
   径3~6cm未満  9,690円
   径6cm以上    12,480円
   露出部(簡単に言うと半袖、半ズボンでも外にでる位置)
   径2cm未満    4,980円
   径2~4cm未満 11,010円
   径4cm以上   13,080円
   この料金以外に手術時に使用した局所麻酔代、軟膏代等で5~600円程度、病理検査代金が3000円程度
   かかります。

  ★保険が1割負担の患者様
   非露出部(簡単に言うと半袖、半ズボンで隠れる位置)
   径3cm未満    1,280円
   径3~6cm未満  3,230円
   径6cm以上    4,160円
   露出部(簡単に言うと半袖、半ズボンでも外にでる位置)
   径2cm未満    1,660円
   径2~4cm未満  3,670円
   径4cm以上    4,360円
   この料金以外に手術時に使用した局所麻酔代、軟膏代等で1~200円程度、病理検査代金が1000円程度
   かかります。

Q 手術後、お酒は飲めますか?
A サイズが小さいもの、部位によっては当日からお酒が飲めます。
  ただし1cm以上のものは当日は出血のリスクがあるため、飲酒は控えていただいております。

Q 手術後、お風呂に入れますか?
A 手術当日はお風呂は温度があがることから再出血のリスクがあがるため、入浴は控えていただきます。
  翌日以降はシャワーはかまいません。お風呂やプールは不潔と考えられているため、抜糸、傷が上皮化
  するまでは避けてください。

Q 手術後、運動は出来ますか?
A 手術当日は運動で温度があがることから再出血のリスクがあがるため控えていただきます。
  部位やサイズによって(足底、関節)は安静を必要としますが、それ以外なら術翌日以降は
  小さいものなら軽い運動はかまいません。

Q 再発することがありますか?
A 炎症を繰り返す粉瘤は病変が炎症で散り散りになり、何個もあることもあり、再発の可能性があります。
  また外傷性粉瘤といって、手術痕から粉瘤が起こることもあります。
  いずれの場合もサイズが小さいうちに再手術をすれば、傷跡は目立ちません。

Q 手術の跡は残りますか?
A 傷跡が残らない手術は残念ながらありませんが、当院では最小の傷跡で粉瘤の摘出ができる病院を
  モットーに様々な治療を提案しております。
  ●ケロイド体質のかた;早い段階でリザベン内服、シリコンジェルシート貼付等の指導を
   行なっております。また傷跡にテンションがかからないように皮弁等も提案しております。
  ●炎症後色素沈着を予防したい方;ビタミンC内服、トラネキサム酸内服等もしております。
   また術後のテーピング固定を全員に指導しております。



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